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Bases
de manejo dietético
de las dislipoproteinemias (4/4)
Hipertrigliceridemias
En
la hiperquilomicronemia (tipo I) que es muy rara, se debe limitar la
ingestión de TG y alcohol tanto como sea necesario para obtener valores
normales. Generalmente la proporción de TG en la dieta se reduce para
que representen menos del 20% del contenido energético; en casos graves
los TG se reducen a <
10% prácticamente se excluyen, pero entonces hay que asegurarse de
cubrir las necesidades de vitaminas liposolubles y las necesidades de ácidos
linoléico y linolénico que son indispensables en la dieta. A veces es
necesario eliminar completamente la ingestión de alcohol. El empleo de
TG de cadena media en vez de los de cadena larga puede ser útil.
En
la hipertrigliceridemia endógena (tipo V) hay que disminuir la producción
de LMBD, para lo cual conviene aumentar la actividad física, la reducción
de peso y la limitación de los TG en la dieta; en casos graves se
pueden emplear fármacos específicos.
Hipercolesterolemia
Las
distintas formas de hipercolesterolemia se manejan con los mismos
lineamientos. Los tres aspectos críticos
son:
-
Que
la ingestión de AGS sumada con la de AGMI trans
no sobrepase 8 a 10% de la energía (con lo que la proporción
de TG debe limitarse a 25 ó 30% de la energía) y no más de 5 a 7%
en casos rebeldes. Las principales fuentes de AGS en la dieta son
las grasa de origen animal (mantequilla, crema, manteca y la fracción
lipídica de la yema de huevo y de carnes grasosas) y el aceite de
coco y las principales de AGMI trans
son las margarinas y grasas vegetales obtenidas por hidrogenación.
-
Que
la ingestión de AGMI cis represente
del 12 a 13% de la energía y hasta 15% en casos rebeldes y que la
ingestión de AGPI represente 7% de la energía (por lo menos 2 a 3%
deben ser AGPI n-3, de ser posible la mitad de ellos de origen
marino). Las fuentes principales de AGPI n-6 en la dieta son los
aceites vegetales (excepto el de coco) y las de AGPI n-3 son
pescados y los aceites de colza, canola y pescado.
-
Que
la ingestión de colesterol no sobrepase los 300 mg/día (en casos
rebeldes 200 mg/día) lo que respectivamente representa 120 a 130 y
80 a 88mg/1000 Kcal. El colesterol sólo está presente en alimentos
de origen animal y abunda en vísceras (sesos, piel, hígado, riñón),
mantequilla, cremas, queso maduros y yema de huevo.
Conviene agregar las
siguientes medidas accesorias:
-
Limitar
la ingestión total de sacarosa a no más del 10%
de la ingestión de energía.
-
Favorecer
el consumo de almidones con énfasis en los “resistentes” que
tiene un índice glicémico bajo. Las fuentes más abundantes de
almidones son el maíz, el trigo, el arroz, la avena, la papa, y el
frijol. En el frijol y la avena predominan los “resistentes”.
-
Garantizar
un consumo de fibras de por lo menos 15g/1000 Kcal, de las cuales la
mitad sea de tipo soluble. Las fuentes principales de fibra soluble
son las frutas y verduras (no sus jugos pues la han perdido) y la
avena y las de fibra insoluble son los granos integrales como el
frijol, el garbanzo, la lenteja, el haba
y derivados no refinados de cereales como la tortilla, el pan
integral y el arroz sin pulir.
-
Favorecer
la mesura en el consumo de caseina (productos lácteos) y de carnes
y buscar que las proteínas animales no representen más del 30% de
la ingestión proteínica. La fracción grasa de la leche es rica en
AGS aterogénicos y colesterol; aun que se trata de un alimento
diluido, se consume en cantidades comparativamente grandes y puede
convenir usar leche descremada o semidescremada. Muchas
preparaciones (sopas, atoles, helados, postres) y muchos productos
industrializados pueden contener leche “oculta”. La mayoría de
los quesos especialmente los maduros, contienen alta proporción de
grasa láctea.
-
Limitar
el consumo de sodio a no más de 950 mg/1000 Kcal
-
Garantizar
un consumo suficiente de vitaminas y nutrimentos inorgánicos (de
acuerdo con las IDR).
-
Fraccionar
la dieta lo más posible (en 4 ó 5 tomas)
La
sacarosa, lo TG y el sodio son obvios en el azúcar, grasa y aceites y
sal respectivamente, pero hay que tener presente los que se pueden
encontrar “escondidos” en diversos alimentos, platillos y productos
industrializados.
Así,
por ejemplo muchos postres, mermeladas, ates y cajetas contienen alta
cantidad de sacarosa. Los pasteles y galletas pueden contener cantidades
importantes de mantequilla o margarina, huevo y azúcar. Las mayonesas y
aderezos para ensalada suelen ser ricos en TG y a veces en colesterol y
el chocolate es rico en AGS. En preparaciones fritas puede quedar
atrapada una cantidad importante de
TG, aunque ello depende de la técnica empleada. El aceite reusado
varias veces puede ser dañino. El
pan blanco, los embutidos, las sopas “listas para usarse” y los
“consomés” en polvo o en cubo contienen grandes cantidades de
sodio.
El
régimen descrito coincide en gran medida con la dieta “fase I” del
Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de los EE.UU.
(NCEP). En general no implica sacrificios desproporcionados y no debe
ser difícil de seguir pues se cambian sólo algunos aspectos de la
alimentación, pero exige cierta disciplina y constancia por lo que hay
que motivar al paciente e informarle suficientemente lo que puede lograr
y como puede lograrlo. La dieta que se busca no sólo reduce el riesgo
de ateroesclerosis y de
mortalidad cardiovascular sino
que es más benigna y económica
que la farmacoterapia y, además, más económica que la dieta aterogénica
que se desea evitar. Como se indica en otras secciones de esta entrega,
en términos prácticos la dieta saludable es abundante en verduras y
frutas (baja densidad energética, muy pocos TG, nada de colesterol,
presencia de esteroles vegetales, ricas en fibra soluble y también
insoluble, pobres en sodio, fuentes de varias vitaminas) y en granos
integrales (fuentes de almidones y fibras insolubles, pobres en TG, sin
colesterol, fuente de proteínas y varias vitaminas) con un contenido
moderado de alimentos de origen animal en los que el pescado, que puede
substituirse por carne de aves sin piel, ocupa un lugar central. Si la
dislipoproteinemia resulta “resistente” a estas medidas, antes de
acudir a fármacos se debe intentar un régimen todavía más estricto
que, por sus características, debe ser diseñado para cada paciente por
un nutriólogo especializado.
En
la literatura científica internacional predomina por razones obvias la
visión estadounidense del manejo dietético de las dislipoproteinemias.
La distancia entre la dieta norteamericana
media y la dieta saludable es considerable y el esfuerzo que debe
hacer el paciente es importante aunque está lejos de ser imposible. Las
tradiciones culinarias antiguas - como la mexicana - la china, la hindú,
la mediterránea, en parte la japonesa, entre otras - favorecen una
buena composición de la dieta y, por supuesto, una preparación
atractiva de la misma. El problema surge de la adopción, como hábito,
de la “dieta nórdica” del siglo XX, de algunas comidas rápidas
(hamburguesas, pizzas, papas fritas) y del consumo desmesurado de
botanas y golosinas ricas en sodio, azúcar y AGS.
Para
la población mexicana el esfuerzo podría ser menor dados sus recursos
culturales. La dieta tradicional mexicana se ha venido abandonando es
rica en almidones y fibras y baja en TG, colesterol y AGS por lo que no
es tan lejana de la dieta saludable lo cual debe aprovecharse.
primera
parte
Dr.
Héctor Bourges Rodríguez
Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Fomento de Nutrición y Salud, A.C.
Cuadernos de Nutrición
5272-6207 / Fax: 5515-1939
cuadernos@fns.org.mx
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